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刑事自诉状
  发布时间:2014-04-28 19:38:41 打印 字号: | |

自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址及联系方式等基本情况

被告人:(同上)

案由:(列明案件罪名)

诉讼请求:

请求法院依法惩处被告人……的……犯罪行为。

事实与理由:

(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况、兵写明起诉的法律依据)

证据来源:

此致

白河县人民法院

                                         自诉人

                                            

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